नया एआई टूल स्वचालित एल्गोरिदम द्वारा तय किए गए स्वास्थ्य बीमा अस्वीकृतियों को रोकता है

अमेरिका में हाल के वर्षों में बीमा कवरेज से इनकार में वृद्धि हुई है, जो आंशिक रूप से एआई द्वारा संचालित स्वचालित एल्गोरिदम द्वारा संचालित है – और हाल ही में लॉन्च किए गए कुछ कृत्रिम बुद्धिमत्ता उपकरण स्वचालित अपील उत्पन्न करके इसका मुकाबला कर सकते हैं।

लेकिन अधिक स्थायी परिवर्तन देखने के लिए, स्वास्थ्य विशेषज्ञों का कहना है कि उच्च कीमतों को नियंत्रित करने और कवरेज सुनिश्चित करने के लिए स्वास्थ्य बीमा प्रणाली में बड़े सुधार की आवश्यकता है।

युनाइटेडहेल्थ, हुमाना और सिग्ना वर्ग-कार्रवाई के मुकदमों का सामना कर रहे हैं, जिसमें आरोप लगाया गया है कि बीमाकर्ताओं ने जीवनरक्षक देखभाल से इनकार करने के लिए एल्गोरिदम पर भरोसा किया है।

मुकदमों में से एक में आरोप लगाया गया है कि सिग्ना ने दो महीने की अवधि में 300,000 से अधिक दावों को खारिज कर दिया, जो प्रत्येक चिकित्सक-समीक्षित दावे के लिए लगभग 1.2 सेकंड है। मुकदमे में कहा गया है कि इस तरह की प्रथा एल्गोरिदम द्वारा सहायता प्राप्त है।

2020 में, यूनाइटेडहेल्थ ग्रुप ने देखभाल की भविष्यवाणी करने के लिए नेवीहेल्थ और उसके एल्गोरिदम का अधिग्रहण किया, जिसे एनएच प्रेडिक्ट कहा जाता है, जिसका यूनाइटेडहेल्थ उपयोग करता है और हुमाना सहित अन्य बीमाकर्ताओं के साथ अनुबंध भी करता है। (यूनाइटेडहेल्थ ग्रुप के एक प्रवक्ता ने इस बात से इनकार किया कि एल्गोरिदम का उपयोग कवरेज निर्णय लेने के लिए किया जाता है; हुमाना ने टिप्पणी के अनुरोध का जवाब नहीं दिया।)

उनके खिलाफ मुकदमे में आरोप लगाया गया कि एनएच प्रेडिक्ट में 90% त्रुटि दर है, जिसका अर्थ है कि 10 में से नौ इनकार अपील पर उलट दिए जाते हैं – लेकिन गायब होने वाले कुछ मरीज़ (लगभग 0.2%) अपने अस्वीकृत दावों के खिलाफ अपील करते हैं, जिससे उन्हें जेब से बिल का भुगतान करना पड़ता है या आवश्यक उपचार छोड़ें.

यह आंकड़ा गैर-लाभकारी केएफएफ के एक सर्वेक्षण से पता चलता है, जिसमें हेल्थकेयर.जीओवी के माध्यम से बीमा खरीदने वाले 0.2% से भी कम लोग उन नेटवर्क दावों के खिलाफ अपील करते हैं जिन्हें अस्वीकार कर दिया गया है।

जब पूर्व प्राधिकरण की बात आती है, तो एक ऐसी प्रथा जिसमें डॉक्टरों और मरीजों को देखभाल या दवाएँ शुरू करने से पहले बीमा कंपनी की मंजूरी लेनी होती है, मेडिकेयर एडवांटेज प्लान (एक निजी कंपनी से मेडिकेयर-अनुमोदित योजना) में 10% से कम अस्वीकृत अनुरोधों के खिलाफ अपील की गई थी। 2022, एक अन्य केएफएफ सर्वेक्षण के अनुसार।

डॉक्टर के कार्यालयों में अब पूरे विभाग हैं जो पूर्व प्राधिकरण निर्णयों को संसाधित करने और अपील करने के लिए समर्पित हैं।

कॉमनवेल्थ फंड के एक सर्वेक्षण के अनुसार, लगभग आधे अमेरिकी वयस्कों का कहना है कि उन्हें अप्रत्याशित रूप से मेडिकल बिल प्राप्त हुआ है या उनसे सह-भुगतान लिया गया है।

पांच में से चार ने कहा कि इन देरी के कारण चिंता और परेशानी हुई और लगभग आधे ने कहा कि देरी से देखभाल के कारण उनकी स्थिति खराब हो गई है। अधिकांश को यह नहीं पता था कि वे इनकार के ख़िलाफ़ अपील कर सकते हैं।

लेकिन जो लोग अपील करने की कोशिश करते हैं, उनके लिए प्रक्रिया इतनी जटिल हो सकती है कि उन्हें हार मानने के लिए मजबूर होना पड़ता है।

उनके तीन बेटों में से दो को गंभीर खाद्य एलर्जी है, इसलिए डिएड्रे ओ’रेली उनमें से एक को राज्य से बाहर कॉलेज भेजने के बारे में चिंतित थे। जब उन्हें रिएक्शन हुआ तो वह हमेशा की तरह आपातकालीन कक्ष में गए।

लेकिन इस बार, गार्डियन द्वारा समीक्षा किए गए एक इनकार पत्र के अनुसार, बीमा कंपनी ने पूरी यात्रा के लिए कवरेज से इनकार कर दिया – लगभग $5,000। उन्होंने कहा, ओ’रेली ने चार बार अपील करने की कोशिश की और हर बार, बीमाकर्ता, वर्मोंट के ब्लूक्रॉस ब्लूशील्ड ने उसे एक अलग कारण दिया।

ओ’रेली ने कहा, “मेरे बेटे के पास कोई विकल्प नहीं था – अगर वह निकटतम आपातकालीन कक्ष में नहीं जाता तो वह मरने वाला था।”

उसे पता होना चाहिए; वह वर्मोंट विश्वविद्यालय में एक गहन देखभाल चिकित्सक हैं। उसने अपने स्वयं के रोगियों के साथ इस तरह के इनकार होते देखा है, जैसे कि समय से पहले जन्म लेने वाले शिशु जिनके पास ऑक्सीजन उपकरण होते हैं, उन्हें ऑक्सीजन देने से इनकार कर दिया जाता है।

“यह नियंत्रण से बाहर हो गया है। मेरे चिकित्सक होने के 20 वर्षों में इसमें जबरदस्त बदलाव आया है,” उन्होंने कहा। “मैं विश्वास नहीं कर सकता कि लोगों को सिर्फ स्वास्थ्य देखभाल कवर करने के लिए इससे गुजरना पड़ता है – जो बुनियादी ज़रूरतें हैं।”

और कई लोगों के पास लंबी अपील प्रक्रियाओं के लिए समान चिकित्सा विशेषज्ञता और समय या संसाधन नहीं हैं।

“मैं दृढ़ थी,” उसने कहा। “लेकिन किसी बिंदु पर, मैं केवल इतना ही लड़ सकता था।”

ब्लूशील्ड वर्मोंट के एक प्रवक्ता ने एक बयान में कहा कि वह किसी व्यक्ति के स्वास्थ्य रिकॉर्ड पर टिप्पणी नहीं कर सकती, लेकिन देखभाल के प्रबंधन में एल्गोरिदम के उपयोग से इनकार किया। उन्होंने कहा, “अधिकांश” पूर्व प्राधिकरण निर्णय राष्ट्रीय दिशानिर्देशों के आधार पर बीमाकर्ता की डॉक्टरों और नर्सों की टीम द्वारा किए गए थे।

वर्मोंट उन कई राज्यों में से एक है, जिन्होंने हाल ही में पूर्व प्राधिकरणों के तनाव को कम करने के लिए कानून पारित किया है।

विशेष रूप से स्वचालित इनकारों को संघीय और राज्य कानून निर्माताओं द्वारा बढ़ी हुई जांच का सामना करना पड़ा है।

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यूनाइटेडहेल्थकेयर, सीवीएस और हुमाना – मेडिकेयर एडवांटेज के तीन सबसे बड़े प्रदाता, एक साथ सभी मेडिकेयर एडवांटेज कवरेज का लगभग 60% प्रदान करते हैं – अक्टूबर में जारी अमेरिकी सीनेट की रिपोर्ट के अनुसार, प्रौद्योगिकी और स्वचालन का उपयोग करके उच्च दरों पर पूर्व प्राधिकरण दावों को अस्वीकार करते हैं।

यूएस सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज के आंकड़ों के विश्लेषण के अनुसार, इन इनकारों के खिलाफ अपील करने पर प्रदाताओं को हर साल 7.2 बिलियन डॉलर से अधिक की प्रशासनिक लागत आती है।

एजेंसी ने हाल ही में मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण को विनियमित करने के लिए नए नियमों की घोषणा की।

उन लोगों के लिए जो यह जानना चाहते हैं कि दावा क्यों अस्वीकार किया गया, प्रोपब्लिका ने मरीजों को रिकॉर्ड अनुरोध प्रस्तुत करने में मदद करने के लिए एक सेवा शुरू की।

कुछ रोगियों और कंपनियों ने “बॉट्स की लड़ाई” में इनकार की अपील करने के लिए एआई उपकरण विकसित किए हैं।

कंपनियों ने अस्पतालों और मरीजों को अपील पत्र तैयार करने में मदद करने के लिए नए जेनरेटिव एआई टूल लॉन्च किए हैं, जबकि एक इंजीनियर द्वारा विकसित एक ओपन-सोर्स बड़ा भाषा मॉडल मरीजों को “स्वास्थ्य बीमा से लड़ने” में मदद करने का वादा करता है।

स्टैनफोर्ड यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन में स्वास्थ्य नीति के प्रोफेसर मिशेल मेलो ने कहा, “किसी को भी वह प्रणाली पसंद नहीं है जो हमारे पास कुछ साल पहले थी – जिसमें एल्गोरिदम का भी उपयोग किया जाता था, बस सरल वाले।” “और अब एआई के शामिल होने से कोई भी इसे पसंद नहीं करता है। लेकिन मुझे लगता है कि बेहतर एल्गोरिदम के लिए रचनात्मक भूमिकाएँ हैं।”

उन्होंने कहा, एआई यह सुनिश्चित करने में मदद कर सकता है कि फॉर्म प्रत्येक बीमाकर्ता के विनिर्देशों के अनुसार कोडित और प्रारूपित किए गए हैं – यह सुनिश्चित करते हुए कि अनुरोध अधूरे होने के कारण वापस नहीं भेजे जाएंगे। इसका उपयोग बीमा कंपनियों द्वारा बीमा अनुरोधों को अधिक तेज़ी से स्वीकृत करने के लिए भी किया जा सकता है।

युनाइटेडहेल्थ ग्रुप के सीईओ एंड्रयू विट्टी ने पिछले सप्ताह एक कमाई कॉल पर कहा था कि फॉर्म भरने या दाखिल करने में गलतियों के कारण अधिकांश अस्वीकृतियां होती हैं, जिसके दौरान अधिकारियों ने कहा कि 2024 में युनाइटेडहेल्थकेयर का राजस्व 300 अरब डॉलर के करीब है, कंपनी को उम्मीद है कि यह आंकड़ा बढ़कर 300 अरब डॉलर हो जाएगा। 2025 में $340bn.

विट्टी ने अनुमान लगाया कि 85% अस्वीकृत दावों को “उद्योग भर में अधिक मानकीकृत दृष्टिकोण में प्रौद्योगिकी के माध्यम से” टाला जा सकता है।

विट्टी ने कहा, प्रत्येक कंपनी के अलग-अलग रूप और प्रक्रियाएं होने के बजाय उद्योग मानक में बदलाव विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

लेकिन विशेषज्ञों ने कहा कि स्वचालित प्रक्रियाओं की मानवीय निगरानी एक आवश्यक बदलाव है।

यूनिवर्सिटी ऑफ मैरीलैंड स्कूल में स्वास्थ्य नीति और प्रबंधन के सहायक प्रोफेसर मिका हैमर ने कहा, “वे एल्गोरिदम हमेशा इसे सही नहीं कर रहे हैं, और इसलिए मुझे लगता है कि एक डर है कि सिस्टम से अधिक मानवीय पहलू को बाहर निकाला जा रहा है।” सार्वजनिक स्वास्थ्य का.

कैलिफ़ोर्निया ने हाल ही में एआई द्वारा कवरेज निर्णय लेने पर रोक लगाने और चिकित्सक की निगरानी की आवश्यकता के लिए कानून बनाया है।

लेकिन केवल एआई को संबोधित करने से स्वचालित करने के निर्णय में अंतर्निहित कुछ मुद्दों को ठीक नहीं किया जा सकता है, हैमर ने कहा – जिसमें चिकित्सा देखभाल और दवाओं के लिए आसमान छूती कीमतें भी शामिल हैं।

हैमर ने कहा, “अमेरिकी सकल घरेलू उत्पाद के प्रत्येक 5 डॉलर में से एक स्वास्थ्य देखभाल पर खर्च किया जाता है।” “यह बिल्कुल विशाल प्रणाली है। इसमें बड़े पैमाने पर बदलाव होने जा रहा है।”